Schmerzen bei Demenz

Zielgruppenspezifische Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen und Demenz

Aktualisiert am 15.5.2019

Zielgruppenspezifische Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen

Der DNQP Pflegeexpertenstandard ´Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen´ sagt, dass jeder Patient mit chronischen Schmerzen ein individuell angepasstes Schmerzmanagement erhält, das zur Schmerzlinderung, zum Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt.

Wie erkennt man Schmerzen bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen, wenn es einen Unterschied macht, aus welcher Kultur man kommt und ob man nach Schmerzen frägt oder ob es wo wehtut?

Die kognitiven Einschränkungen oder der Verlust der Fähigkeit, sich verbal verständlich zu machen, bedürfen bei demenziell Erkrankten Menschen sowie auch im hohen Alter häufig eines anderen Zugangs zur Beurteilung ihrer Schmerzen.

 
Zielgruppenspezifische Schmerzbeobachtungen und Schmerzeinschätzungen sollen hierbei auf lautsprachliche, mimische, verhaltensbedingte und physische Äußerungen der Klienten eingehen können.
Neuesten Studien zufolge, zeigen 50 % aller Pflegeheimbewohner Schmerzen, dabei erhalten 20 % keine ausreichende medikamentöse sowie nicht-medikamentöse Schmerztherapie.
 
Als Grundlage für eine differenzierte Entscheidungsfindung sollte in jedem Fall eine effiziente Schmerzerfassung und ein darauf fußendes Schmerzmanagement im Team gelebt werden.
 
Mit einem guten Schmerzmanagement verringert sich die Zahl der Patienten, die unruhig sind und herausforderndes Verhalten zeigen, erheblich.
 
Schmerzreize werden im Alter eher stumpf wahrgenommen, der Schmerzeintritt erfolgt langsamer.
 
Die Schmerzschwelle ab der ein Reiz als schmerzvoll wahrgenommen wird und die Schmerztoleranz, sind je nach Demenzform unterschiedlich ausgeprägt.
 
Ist die persönliche Schmerztoleranz überschritten, wird diese bei Menschen mit kognitiven Störungen weniger durch die körpereigene Hemmung unterdrückt, wodurch eine deutlichere Schmerzmimik im Vergleich gesunder gleichaltriger zu erkennen ist.
 
Schmerzmodell Total-Pain Modell Demenz Demenziell Erkrankte Menschen verlieren irgendwann das erlernte Wissen darüber, was ein Schmerz ist. Sie können den Schmerz nicht ihrem Körper, einem Organ oder einer Krankheit zuordnen. Sie zeigen ausgeprägte Mimik und vegetative Symptome.
 
 
 
 
 
 
 
Durch den kognitiven Bedeutungsverlust, was ein Schmerz ist, könnten Demenzkranke z. B. auch andere unangenehme Empfindungen oder Gefühle für sich als Schmerzen interpretieren und entsprechend darauf reagieren.
 
Es kann vorkommen, dass sie laut „Aua“ rufen, wenn sie Angst haben, sich einsam fühlen oder z. B. durch eine zu schnelle Bewegung erschrecken. Die Laute und die gemeinten Inhalte verlieren ihre Verbindung.
 
Allgemein erleben alte Menschen den Schmerz oft als eine Herausforderung, als Zeichen von Schwäche oder als Strafe für eine vermeintliche Schuld und wollen keinen zur Last fallen. Dabei tun sie sich oft schwer damit, erstens den Begriff ‚Schmerz‘ als etwas zu begreifen, über das man spricht, und ihn zweitens dann auch noch exakt zu beschreiben.
 
Das Wort Schmerz hat in vielen Sprachen somit unterschiedliche Bedeutungen und ist abhängig von der jeweiligen kulturellen wie religiösen Betrachtungsweise des Schmerzes. Das Phänomen Schmerz ist sprachlich nur schwer definierbar, da eine Vielzahl der Schmerzbegriffe zusätzlich Emotionen beinhalten.
 
Schmerz ist nicht nur ein reiner Nervenimpuls, sondern ein komplexes und vielschichtiges Erlebnis. Es ist nicht nur der Schmerz, der das Leben bestimmt, sondern es ist auch das Leben, das die Intensität und die Bewertung des Schmerzes mitbestimmt.
 
Cicely Saunders hat deshalb bereits in den 60iger Jahren das Konzept des völligen Schmerzes oder Leids definiert, das sogenannte Total Pain Konzept (siehe Grafik).
 
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) wurde entwickelt, um ein für den klinischen Alltag geeignetes Screening-Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite zu bieten.
 
Diesen MMST abgeleitet ergeben sich je nach Punktewert folgende Empfehlungen, welche Schmerzeinschätzung geeignet sein könnte:
 

Schmerzassessment Schmerzeinschätzung Demenz

Bei der numerischen Rating-Skala (NRS) wird der Patient aufgefordert, seine Schmerzen einer Skala von 0-10 zuzuordnen. Bei kognitiv eingeschränkten Schmerzklienten reichen die üblichen Schmerz-Assessments wie die NRS oft nicht aus, um Schmerzen erfassen und entsprechende Maßnahmen einleiten zu können.
 
Bei der verbalen Rating-Skala (VRS) beschreibt der Patient seine Schmerzintensität als Ausdruck zwischen „kein, mäßig, mittelstark, stark, unerträglich”.
 
Die BESD-Skala zur BEurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit den Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung.
 
Bei der Einschätzung eines schmerzassoziierten Verhaltens konnte sich der BESD gegenüber anderer Fremdeinschätzungen wie z. B. dem BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz) durchsetzen.
 
Dies liegt vor allem daran, dass im Vergleich anderer Assessments viele evidenzbasierte Ergebnisse vorliegen und sich diese am besten in unser Gesundheitssystem übertragen lassen.
 
Der BESD gilt u.a. als am besten geeignet, wenn man den Patienten in seinem Verhalten nicht so gut kennt. Um BISAD anwenden zu können, muss der Betroffene und sein übliches Verhalten gut bekannt sein.
 
Die Pflegeperson muss also einschätzen können, wie der Betroffene sich in den vergangenen Tagen verhalten hat.
 
Das kann insbesondere nach einer Aufnahme ins Krankenhaus schwierig sein. In ambulanten Settings ist der Einbezug von Informationen notwendig, die Angehörige geben können, um BISAD sinnvoll zu nutzen.
 
Als weitere empfohlene Instrumente zur Fremdeinschätzung bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen können der ZOPA oder Doloplus-2 aufgezählt werden.
 
Schmerzeinschätzung Demenz BESD Fortbildung
 
Die Schmerzselbsteinschätzung sollte immer als Goldstandard angesehen werden und gegenüber allen Fremdeinschätzungen bevorzugt oder / und parallel angewandt werden.
Grundsätzlich hat auch bei Menschen mit Demenz die Selbstauskunft zu Schmerzen Vorrang.
 
 
 
 
 
Ausgeprägteres Schmerzverhalten bei einer Aktivität im Vergleich zur Ruhesituation, weist sehr stark auf einen bewegungsabhängigen Schmerz hin. Es sollte systematisch auf Verhaltensänderungen geachtet werden, etwa mittels BESD-Einschätzung. Auch herausfordernde Verhaltensweisen können auf Schmerzen hindeuten.
 
Sollte keine Selbstauskunft mehr möglich sein, kann folgendes Vorgehen empfohlen werden:
 
  1. Wenn eine üblicherweise schmerzhafte Erkrankung, Verletzung oder ein ebensolcher Eingriff vorliegt, sollte davon ausgegangen werden, dass der Betroffene Schmerzen hat
  2. Übliches Verhalten des Betroffenen beobachten + Regelmäßig auf Verhaltensänderung (Schmerzverhalten) prüfen, v. a. auch während Aktivitäten
  1. Nicht immer ist Schmerzverhalten erkennbar oder Schmerzen äußern sich in demenztypischem, herausforderndem Verhalten.
  2. Wenn Schmerzen vermutet werden, versuchsweise Gabe eines Schmerzmittels (Initialbehandlung)
 
Die Schmerzeinschätzung sollte von ausgebildeten Pflegefachkräften angewandt werden. Grundsätzlich sollte die pflegerische Diagnostik, zu der die Schmerzeinschätzung gehört, durch Pflegefachpersonen erfolgen.
 
Aber natürlich ist es wichtig, dass alle an der Pflege beteiligten, also auch Hilfskräfte, Angehörige oder andere, ihre Erkenntnisse in den diagnostischen Prozess einbringen.
 
Daher können vor allem schmerzassoziierte Verhaltenseinschätzungen auch gut zu zweit oder dritt im Austausch bzw. gemeinsam genutzt werden.
 
Die wichtigste Grundlage für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung ist die vertrauensvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit.
 
Im Idealfall aus ausgebildeten Schmerzexperten (Pain Nurse, Algesiologische Fachassistenz), Schmerztherapeuten, Fachärzten, Psychologen, Physiotherapeuten, Angehörigen, Bezugspersonen und dem Schmerzbetroffenen selbst, um gemeinsam eine Strategie für mehr Lebensqualität erreichen zu können.
 
Für eine gute Schmerzeinschätzung braucht es die Gefühlswahrnehmung und Intuition.
 
Dies verlangt Erfahrung, Selbstbewusstsein und die Bereitschaft mit Teamkollegen im Austausch zu bleiben.
 
Durch Erfahrungswerte Einzelner können subjektive Eindrücke gewonnen werden die durch Erfahrung zu einer messbaren (Schmerz-) Größe und Parameter werden.
 
Durch Konsens und Austausch im Team werden unsere subjektiven Sinneswahrnehmungen, Gefühlseindrücke und Erfahrungswerte zu einem Bild zusammengefügt.
 
Fallbesprechungen sind ein adäquates Mittel. Dazu müssen sich alle Beteiligten darauf verlassen können, dass den Empfehlungen aller gefolgt wird, und gesundheitliche Veränderungen umgehend mitgeteilt werden.
 
Die S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ gibt 62 weitere praxisnahe wie evidenzbasierte Empfehlungen zur Implementation eines zielgruppenspezifischen Schmerzmanagement.
 
Ablauf-Schmerzassessment S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“

Bildquelle: S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“

 

 
 
Autor: Tobias Münzenhofer

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